4 .颈椎椎管狭窄症手术治疗的进展
日本桐田（1970）设计保护脊髓，同时广范围减压术替代传统的颈椎椎板切除术，虽疗效飞跃提高，但术后观察有切除部不稳定、粘连及瘢痕所致症状恶化。为此，服部（1971）创始Z字状骨成形的颈椎椎管扩大术，获得较好疗效。此后，相继出现各式颈椎椎管扩大术之研究。收集有关文献40余篇，尤其80年代初期以来，此手术更广泛应用与研究，手术病例数达665例，亦均获满意结果，目前手术病例估计已逾千例，现综述如下。
4．1颈椎椎管扩大术的适应证
多数作者，一致倾向有下列情形之一者，为本手术适应证：(1)广范围发育性颈椎椎管狭窄症。亦有认为颈椎管前后径在12mm以下。脊髓症状前躯期，由于椎体后骨刺、椎间盘后方膨胀隆起，有轻微外伤及不稳定，易发生脊髓症状，因而椎管前后径在12～13mm以下者，主张手术；（2）颈椎后纵韧带骨化症所致广范围椎管狭窄者；（3）颈椎病3、4个椎间以上的多发性病变；（4）颈前路手术后，症状改善不佳，经检查分析后，有时需后路术;(5)黄韧带肥厚等。
4．2颈椎椎管扩大术的术式
4．2．1双侧开门指在双侧椎板作滑沟，保留椎板内侧之皮质,椎板中央纵切断，将其向两侧展开，似开门样扩大椎管。按此原理术式有：（1）Z字状骨成形椎管扩大术，1971年由服部创造。手术要点是切断棘突，双侧椎板用气钻磨，保留椎板内侧之皮质，呈Z字扩大，见硬膜膨隆及搏动，各椎板钻孔，用丝线固定。每1椎板需1小时，出血约200ml。1980年宫坂等报告，将上述术式变为C2－3及C7～T1黄韧带切断，C5椎板中央横断扩大椎管，C2－3、C5及 C7～T1三点固定，用棘突骨移植于椎板外缘。行手术 9例，获得满意结果。1984年富村14例等报告，棘突和椎板保持原状，两侧椎板作骨沟，按左右交叉切断椎板
及各椎间黄韧带，分左、右抬起椎板，缝合固定，行手术22例，亦取得较好疗效。1985年大岛等报告亦进行了如上近似之术式，其不同点，切断C2－3、C7～T1及中央部相邻椎板间黄韧带，行该部三点固定，侧沟不植骨。（2）双侧椎管扩大术，1977由岩崎所进行之术式，其要点：①切除棘突、两侧椎间关节内缘作骨沟，保留椎板内侧皮质骨；②正中切断椎弓，向左右展开，扩大椎管，术中平均出血550ml，手术需161分钟，1983年对术后50例随访半年～5年，无扩大部再狭窄，术后半年X线片可见椎板侧方骨沟为新骨覆盖。（3）双侧开门十中央植骨固定术，1980年由黑川设计之术式，其要点:①棘突部分切除，残余棘突正中纵切断，椎板两侧开沟；②棘突连同椎板左右展开，正中部插入骨片（棘突或髂骨），棘突孔穿钢丝固定。行手术19例，亦获较好之结果。1982年大岛等将上述术式变为①棘突一侧进人，棘上、棘间韧带与对侧项肌相连；②切断及缩短棘突，与项肌一同推向对侧，显露椎板；③扩大椎管与植骨固定，棘突反回固定。（4）双开门+人工椎板固定，1985年渡边等报告，椎板左右展开后，中央骨缺损处用陶瓷人工椎板覆盖固定。行手术9例，有待长期观察。
4．2．2单侧开门式
（1）单侧颈椎椎管扩大术，为1977年平林进行的术式，其要点：①两侧椎间关节内缘l／3处作骨沟，保留椎管侧皮质骨；②切断一侧骨沟之椎板；③棘突缓慢推向对侧。
（2）改良单侧颈椎椎管扩大术，1978年由中野将上述术式变为①两侧椎间关节内缘作骨沟；②棘突基部穿孔与椎旁肌膜缝合固定；③外露之硬膜，用脂肪片覆盖，术中平均出血520ml，手术时间为157分，术后随访40例（1984），疗效满意。
(3)单侧开门+骨块垫高钢丝固定术，1977年计开始用棘突切除，双侧椎板外缘部切断，使椎板浮起的椎管扩大术式，术后（1982），椎板压迫脊髓所致症状复发。1980年改良术式要点：①切除棘突；②分别于椎板钻孔，穿以钢丝；③椎板缺损部插人棘突骨固定。术中平均出血 390ml，手术需135～255分钟。手术14例亦为满意。
（4）单侧开门+大块髂骨片固定术，1980年松畸进行的术式，其特点为椎管扩大侧以大块髂骨片覆盖硬膜，用钢丝及螺丝钉固定。行手术34例，平均随访12．9月，疗效满意。
（5）单侧开门+上下两点骨块固定术，1985年岛等报告，为防止扩大的椎管塌陷，用切除C6－7，或 T1之棘突与 C3及 C7之椎间关节固定。结果亦较为满意。
单侧开门式椎管扩大度问题，一般扩大3～4mm，亦有以硬膜搏动或半椎板切除5mm后，椎板浮上一点为准。术中扩大7～10mm时，X线片见椎管前后径扩大4～5mm。
4．2．3椎体次全切除+植骨扩大椎管
局限性椎管狭窄者可用此法扩大椎管。
4．2．4棘突悬吊式
1979年都筑行颈脊髓、神经根广泛减压，其要点：①剥离一侧椎旁肌，切断棘突基部并推向对侧；②切除椎板及椎间关节1／3～l／4；③减压范围之棘突原位固定（颈置中立位），用黄韧带加强相应的棘上,棘间韧带。行手术27例，平均随访16．6月，症状改善。1983年有马及大森等先后报告与上述原理近似的术式，其不同点：①双侧椎板切断，棘突缩短；②棘突悬吊：有马以保存头侧棘间韧带，切断尾侧棘间、椎板间韧带，拉紧棘突与尾侧正常棘突骨钢丝固定，大森则以棘突基部钻孔穿线拉紧，与头尾侧正常棘突固定。前者手术10例，平均随访21月，后者手术35例（1985年），随访13个月，于术后2O个月，椎板切断处有骨性愈合，二者结果满意。但终因椎板切除及小关节切除影响疗效，这一术式目前极少使用。
4．2．5“单开门”术治疗颈椎椎管窄症（略）。
4．3颈椎椎管扩大术术后疗法
静卧休息，多数实行术后卧床2～3周，亦有3～4、6周，但亦有术后2～3天下地去厕所或卧石膏床。颈部装具，患者坐、立或行走时，须以颈部装具保护，严防外伤，一般术后3个月，可除去颈部装具亦有坚持使用半年者。
4．4颈椎椎管扩大术并发症
一般来说，颈椎椎管扩大术并发症极为少见。可有以下并发症：椎静脉丛损伤，上血困难致死1例；血肿2例，感染1例；扩大的椎管少数轻度塌陷；颈椎不稳定所致畸形，见于广范围减压棘突悬吊式发生率 22％（6例）最高；颈椎活动度减少，据统计发生率 66％（21例），后伸受限较多，但对日常生活无大影响。
