中国医师协会糖尿病管理医师协作网络落地厦门

4月15日，中国医师协会糖尿病管理医师协作网络厦门区域项目在厦门大学附属第一医院举办启动仪式，这是中国医师协会糖尿病管理医师协作网络项目继2015年12月23日在北京启动之后，在全国的第一个试点，标志着正式进入落地执行阶段。本次启动会由中国医师协会主办，厦门市卫生和计划生育委员会牵头，中国医师协会内分泌代谢科医师分会作为学术支持，中国医师协会培训与技术推广部、厦门市医师协会、厦门大学附属第一医院、厦门市糖尿病研究所、福州康为网络技术有限公司、智业互联（厦门）健康科技有限公司等作为执行单位。

中国医师协会张雁灵会长，厦门市卫生和计划生育委员会吴再阳副主任、黄安杰副主任，厦门市医师协会会长、厦门大学附属第一医院姜杰院长，福州康为网络技术有限公司郭高兴总经理，智业软件股份有限公司梅国赠董事长，以及中国医师协会、厦门市卫生和计划生育委员会、厦门大学附属第一医院和其他相关医疗卫生单位的专家学者共同出席并见证了启动仪式。

本项目为中国医师协会糖尿病管理医师协作网络项目的全国第一个试点。

“要结合厦门市三师共管模式和区域卫生信息化成果，做好项目在全国第一个试点厦门市的落地工作，为我国糖尿病综合管理模式和应用创新提供路径、方法和适宜技术。”中国医师协会会长张雁灵表示。

中国医师协会会长张雁灵

中国医师协会糖尿病管理医师协作网络项目

中国医师协会糖尿病管理医师协作网络项目是由中国医师协会发起的，以“连接•分享•共进”为主题，围绕着提升基层医务人员诊疗服务能力的目标，利用“互联网+”的可及性、规范化和共享交互等方面优势，构建的面向全国糖尿病管理医师“六位一体”创新糖尿病管理协作网络。

全国第一个试点落地厦门

厦门市是我国医改的重要试点城市，也是国家卫生计生委分级诊疗制度改革的试点城市。2012年推行社区医院慢性病一体化管理，取得良好成效。2014年积极推进以慢病为突破口的分级诊疗制度，2015年建成慢病全程关照网，形成了慢病“三师共管”的厦门模式。因此，中国医师协会糖尿病管理医师协作网络项目选择厦门作为全国第一个试点绝非偶然，同时也将为厦门市分级诊疗带来了一个很好的升级契机。

“中国医师协会糖尿病管理医师协作网络厦门区域项目对于厦门市进一步探索“互联网+”技术在医疗健康领域的深度应用具有重要意义。”厦门市卫生和计划生育委员会吴再阳副主任说。

完善‘三师共管’中糖尿病健康管理服务，建设“三大中心”

2012年以来，厦门以糖尿病、高血压病等慢病为切入点，通过创设大医院专科医师、基层医疗机构全科医师和健康管理师“三师共管”服务模式，构建“糖友网”“高友网”管理载体，创新了慢性病规范化管理和体系化防治工作模式，形成了以“慢病先行，急慢分治，上下一体，三师共管”为主要特征的慢性病分级诊疗“厦门模式”，形成医院“‘放下去’，基层机构‘接得住’，患者‘愿意去’”，成为全国范本。

第一医院作为首批接入分级诊疗协作平台的试点单位，勇于先行先试，是厦门市糖尿病防治中心，率先成立“糖友网”，开展“三师共管”。截至目前，第一医院厦门市糖尿病防治中心“糖友网”入网总数16440人，有效管理数15031人；第一医院所属6家社区空腹血糖控制率54.50%，餐后2小时血糖控制率50.17%，显著高于全国平均水平。

 “中国医师协会糖尿病管理医师协作网络完善‘三师共管’中糖尿病健康管理服务，有利于进一步推进分级诊疗。按照‘基于厦门、源于厦门，起点在第一医院’的总体要求，共同建设厦门市糖尿病管理中心、厦门市分级诊疗支持中心、厦门市糖尿病数据中心，切实做好各项工作。” 

接下来，厦门大学附属第一医院将按照市卫生计生委要求，在中国医师协会糖尿病管理医师协作网络上，继续做好厦门市糖尿病防治中心的各项工作，形成线上线下相结合、院内院外相结合、三师相合、医生支持和患者管理相结合糖尿病管理新模式。

建设和应用“互联网+”，助推分级诊疗建设

中国医师协会糖尿病管理医师协作网络厦门区域项目，紧密与厦门市“三师共管”厦门模式和区域卫生信息化成果结合在一起，建设和应用“互联网+”糖尿病智能管理平台，围绕着糖医大学线上线下培训、诊疗管理智能支持评价、专家远程协助支持、线上线下患者教育及教具、院内外糖尿病患者大数据、互联网医院照护处方及服务等“六位一体”逐步展开，从理论知识、临床技能、管理能力、医患关系、科研方法和专家指导等不同角度和侧面来为基层医务人员提供帮助与支持，实现连接患者和武装医生目标，助推分级诊疗建设。

在厦门的试点工作中，将围绕着以下几个方面逐步开展、完善和推广：

1、糖医大学。编制标准化和规范化的培训教材，开展线上和线下医生学习、考试和强化，提升基层医生的诊疗和服务水平；

2、诊疗管理智能支持评价。为医护人员提供以糖尿病防治指南为基础的智能决策管理平台，帮助医护人员开展临床诊疗管理的辅助决策支持；

3、专家远程协助支持。用“互联网+”技术将“三师”连接在一起，形成远程协助支持；开展糖尿病疾病临床病例研究，为基层医师和健康管理师提供临床病例辅导；

4、线上线下患者教育及教具。通过新媒体方式开展同伴支持、训练营等患教活动，研发漫画、视频、糖医电台、短信小贴士以及计量餐具、低糖食物模具等患教工具，帮助患者更好地认识、理解和防控糖尿病；

5、院内外糖尿病患者大数据。建立糖尿病患者院外血糖监测数据、“三师”干预管理数据和诊疗用药数据等全维度的院内外糖尿病患者数据，实现一张网的网格化管理和动态管理的糖尿病管理格局；

6、互联网医院照护处方及服务。基于厦门大学附属第一医院互联网医院下的糖尿病患者非药物照护处方，包括饮食、运动、血糖监测、健康教育等方面的非药物管理方案，同时为患者提供评估、监测、管理和干预一体化专属照护服务。

通过中国医师协会糖尿病管理医师协作网络厦门区域项目的落地实施：一方面，将为厦门市广大基层医务人员提供基于指南诊疗管理平台、规范化病例库学习、多维度患教工具、糖医大学培训教育、专家远程支持和数据分析等服务网络，从不同的角度和侧面来为基层医务人员提供帮助与支持，将基层医务人员能力提升与糖尿病管理实践活动有机结合起来，形成学习与实践之间相互促进，达到标准化和规范化糖尿病管理的诊疗管理目标，这些对于提高基层医务人员遵循和使用指南的能力，进一步提升我国基层医疗机构糖尿病诊疗、管理和服务水平具有重要现实意义。

另一方面，借助智能监测设备和“互联网+”技术平台建立基层医务人员与患者及家属的强连接关系，协助基层医务人员做好患者糖尿病管理工作，与患者、家属形成长期跟踪管理和交流互动的关系，建立患者监测、管理和干预分级分层机制，利用新媒体技术进行患者教育，督促患者开展糖尿病自我管理活动，让广大患者和家属切身感受到在“互联网+”技术下分级诊疗带来的便利和好处，以及规范化糖尿病管理的疾病控制效果，将有利于提高患者及家属对于基层医务人员的依从性，得到患者及家属的信任。

同时，中国医师协会糖尿病管理医师协作网络厦门区域项目还将纳入厦门大学附属第一医院互联网医院体系中，进一步探索“互联网+”技术在医疗健康领域的深度应用，试点基于互联网医院的非药物照护处方和照护服务，形成面向我国医疗卫生机构的“互联网+”糖尿病管理应用和服务的模式、体系和标准，为我国糖尿病管理模式和应用提供创新路径、方法和适宜技术。

会上中国医师协会和卫计委签署了《中国医师协会糖尿病管理医师协作网络（厦门“三师共管”项目）战略合作备忘录》，同时厦门大学附属第一医院、福州康为网络技术有限公司与智业互联（厦门）健康科技有限公司签署了三方战略合作协议，正式开启糖尿病管理的“互联网+”时代。

未来，将有更多专科医师、全科医师和健康管理师以及糖尿病患者加入糖尿病管理医师协作网络。应对糖尿病，我们携手同行，共同开启我国控糖事业的新篇章。