正确的诊断来源于正确的病史和检查，而要得到正确的病史 和检査结果，临床医师首先必须对颈、肩、腰、腿部的解剖、生理功 能及各部位各种创伤和疾病的临床表现有较深刻的了解，能正确 地掌握和运用各种检查方法，并能将取得的病史和检査结果做出 综合的分析和判断。因此，医师的业务素质和工作态度是取得正 确的病史和检査结果的首要因素。其次，患者的合作和表达能力 也至关重要，而要得到患者很好的合作，其关键也在医师。一个言 语简单生硬、动作粗鲁、对患者的疾病表现得漠不关心的医师，是 很难得到患者的信任的。必须使患者感到你很关心他的疾病并想 尽力帮助他，他才能和你有充分的合作。对于语言表达能力不强、 不精确的患者，医师更要循循善诱，切不可表现出不耐烦的态度和 粗暴地打断患者的话，这样做常常会使患者更为紧张而表达不清。
对于与患者的疾病可能有关而患者未能讲述的病史，医师应 追加询问。有时一个细节的疏漏就可能导致判断的错误。
病史和检查对颈肩腰腿痛的诊断具有同样重要的意义，不可 厚此薄彼，必须克服重检查轻病史、重特殊检査轻临床检查的错误 做法。
第一节病史采取
询问病史首先要询问患者来就诊的主要病痛是什么，引起病 痛的原因和病痛的持续时间，然后要患者较具体地谈一谈从发病到现在的疾病发展过程。着重应了解如下几个方面的情况。
(一）外伤史
多数颈肩腰腿痛的患者没有严重的外伤史，但有颈肩部、腰腿 部的扭伤、撞伤，扛抬重物时伤了颈、腰等主诉，这些患者多半是颈 肩腰腿部软组织如筋膜、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严 重外伤史的患者，则除软组织损伤外，尚须考虑有无脊柱及其附件 骨折的可能。老年人的颈肩腰腿痛往往与脊柱的增生、退变有关， 可以没有任何外伤史。椎间盘的病变一般认为与其本身的退变有 关，但为何多发于青壮年及体力劳动者，则可能仍与反复的累积性 损伤有关。
(二)疼痛的性质和程度
疼痛是颈肩腰腿痛患者的主要临床表现，应详细询问。对疼 痛性质的描述主要包括：
1.疼痛的性质和程度颈肩腰腿痛的疼痛有酸痛、胀痛、麻 痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛、刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般 见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，也可见于某些风湿或类风 湿性病变;刺痛、刀割样疼痛较多见于关节囊、韧带、滑膜等急性损 伤;牵拉痛、灼痛多为神经根受刺激所致；绞痛则需要鉴别是否为 脏器的疾病。
疼痛的程度会由于每个人对疼痛耐受性和痛阈的不同因人而 异。因此，同样的疼痛刺激对某些人可能觉得十分严重，难以忍 受，而对另一些人则觉得并不十分严重，可以忍受。虽然许多学者 想了很多方法，但目前还没有一种简单的方法来测定患者的疼痛 程度，所以只能根据患者的主述来描述。一般常用的描述有：难以 忍受的剧烈疼痛：表现为患者坐卧不安，大声呼叫，甚至大汗淋漓， 不思饮食;剧痛：表现为患者表情痛苦，呻吟不安，常保持一特定的 体位，不肯随意活动，甚至拒绝医师检査；严重疼痛：指疼痛较重， 但尚能坚持者；中度疼痛：指疼痛明显，但不甚重者；轻痛及微痛： 指较轻微的疼痛。
2.疼痛的部位和放射范围应使患者尽可能指出疼痛的部 位和范围，用手指指出疼痛部位往往比单纯口述要准确得多。如 有放射痛，亦应指出其部位。一般颈部病变引起的疼痛可放射至 项背部、肩部，直至上肢、手部;腰骶部病变疼痛则可放射至臀部、 大腿、小腿及足部。放射痛的具体部位多与累及哪一神经根有密 切关系。以下肢为例，腰2■^神经前支主要参与组成股神经，故腰 部病变影响到这些神经时，疼痛主要放射到大腿前面、膝、小腿和 足的前内侧;腰5神经主要参与坐骨神经腓侧部分的构成，其放射 痛主要位于大腿后外侧、小腿及足的外侧；骶1神经根的放射痛则 主要位于大腿和小腿的后外侧及足底外侧^
3.疼痛与活动的关系绝大多数颈肩腰腿痛患者减少活动 与卧床休息能使疼痛明显好转，但也有少数患者卧床休息反而使 疼痛加重，这些多是严重的椎间盘突出、椎管内占位性病变等，因 病变对神经根的挤压较重，站立及活动时患者可自行适当调整体 位、减轻病变时对神经根的挤压而使疼痛减轻；卧床休息时体位不 易调整合适，故疼痛更重。典型的脊椎退变和骨质增生患者，往往 在睡眠至黎明前腰痛明显，以致不得不很早就起床，起床后开始活 动时腰痛仍明显，但活动数分钟至10余分钟后，疼痛明显好转。 椎管狭窄患者行走时下肢不疼痛，而行走一定距离后，因腰部供血 不足，则必须休息几分钟后才能再行走，临床称此现象为间歇性跛 行。
4.疼痛与体位的关系腰部疼痛患者常因在某一体位疼痛 加重，而在另一体位疼痛减轻。如椎间盘突出患者，弯腰时神经根 紧张，压迫更甚而使疼痛加重。腰椎管狭窄的患者则与此相反，腰 后伸时椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重，疼痛加重，弯腰及 下蹲时则椎管容量加大而疼痛减轻，所以患者会处于弯腰屈膝位， 以便减轻疼痛。腰椎间盘突出的患者，还因突出物与神经根的关 系不同，有的腰向病侧弯时疼痛加重，有的向健侧弯时疼痛加重。 向病侧弯腰时腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的外上方，称为肩上型突出。向健侧弯腰而患侧腰痛及下肢放射 痛加重者，其突出物多位于神经根的内下方，称为腋下型突出。腰 背部筋膜及肌肉劳损者，多为弯腰时疼痛加重；而腰椎后小关节囊 损伤者常有腰过伸性疼痛，但同时也可有前弯腰疼痛，这是因为腰 后伸时可使已受伤的后小关节囊受到挤压，而腰前弯时又可牵伸 后小关节囊。
另外，在询问病史时除充分了解患者的疼痛性质外，详细询问 患者的治疗经过及治疗效果也很重要。这可使你汲取以前医师的 治疗的经验和教训，少走弯路。
