射频配合针刀治疗腰椎间盘突出症临床经验总结

随着脊柱介入技术如臭氧消融、射频靶点等临床应用技术的不断成熟及普及；以及以针刺疗法为主导的多种微创技术的提出，在颈肩腰腿痛疾病的微创治疗技术中呈现出百花齐放、百家争鸣的局面。

腰椎间盘突出症发病率极高，目前治疗该病的方法很多，有一般治疗、药物治疗、物理治疗、手法复位、微创介入和手术治疗等。微创介入治疗具有损伤小，安全等特点，故越来越多地受到广大医务工作者的重视。目前常用的微创方法有椎间盘减压术（如电动切吸术、臭氧消融术、化学溶盘术、激光汽化消融术）；射频靶点热凝及纤维环修复术；侧、后路镜髓核切除术；针刀松解术等。我科从2004年开始采用臭氧消融术、射频热凝靶点术，同时，据我们临床观察，术前收集的症状体征、结合CT、MRI、X线等表现，针对腰椎间盘突出症的患者，80%以上除了突出物直接压迫脊髓神经根引起症状外，其临床症状还与椎管外软组织病变有密切关系。这也正是很多病员久治不愈或疗效不佳的原因。比如横突间韧带对神经根的卡压引起腿痛；小关节增生神经根后支在骨纤维管处的卡压引起腰痛；脊柱一侧肌肉痉挛导致椎间孔变小神经根受压；小关节囊嵌顿导致小关节肿胀，压迫前侧脊神经；等等，针对这些特点我们同时采用小针刀治疗取得了非常好效果。现将在治疗中的体会和治疗效果报告如下：

治疗方法

术前准备  术前摄腰椎正、侧位片和骨盆平片、腰椎CT片或MRI片，以及常规的术前检查包括三大常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血脂、乙肝两对半、心电图、B超等。

我们应用射频热凝仪、臭氧治疗仪及配套的穿刺针和相应的电极进行穿刺及治疗。

操作： （1）、患者俯卧于介入床上，腹部可垫枕以增大椎间隙便于进针。根据术前所定位的靶点，在C形臂X线机下确定穿刺点并标记。常规消毒铺巾。选用20G/120mm/0.80mm/5mm（针号/长度/外径/工作端）的穿刺针从标记处刺入到黄韧带，再摄正位X线片以确定穿刺针在正位上的位置与术前的设计靶点正位位置是否相同，用C形臂摄侧位X线片，以确定穿刺针在侧位上的位置与术前的设计靶点侧位位置是否相同。在透视下按术前要求的靶点的深度穿刺到椎间盘内，如定位准确，患者将有神经根刺激症状出现，说明已准确找到了靶点。再次摄X线的正位、侧位片以再次确定穿刺针的位置是否与术前设计的靶点相符，并作为该患者治疗的资料保存以便查询。严格按射频仪的操作规程进行准确无误地连接，将与穿刺针相匹配的电极针置入穿刺针内。先测穿刺针尖周围0.5cm治疗范围内的电阻，以确定组织性质，再用频率50Hz,幅度0.5V脉冲刺激，患者无剧烈疼痛，可证明毁损区内无感觉神经存在；再用频率2Hz,幅度1.2—2V脉冲刺激，患者无下肢肌肉收缩现象，可证明毁损区内无运动神经存在。测试最大耐受温度：依次从60℃～75℃ ～80℃～95℃等从低到高各测试30s。在测试过程中患者要复制出原来的疼痛，依据患者耐受疼痛的最大限度来确定最大承受温度，用最大耐受温度连续治疗3-4个周期，每个周期60 s，

（2）、射频热凝术后注入60微克每毫升的臭氧5-10毫升，并对所治疗椎间盘的上下两个椎体便用小针刀对小关节突、关节囊或黄韧带等进行松解后注入35微克每毫升的臭氧3-5毫升。视情况可以每周松解一次，三次一个疗程。

临床资料  

一般资料 ；本组病例60例，男36例，女24例，年龄21~58岁，其中包容性突出32例，非包容性突出18例；合并有钙化者3例，椎管狭窄者6例，Ⅰ度腰椎滑脱者3例；单间盘病变者43例，双间盘病变者13例。VAS评分1~3分3例，4~6分12例，7~10分45例。患者合并有高血压病者8例，糖尿病6例。直腿抬高大于70度26、直腿抬高小于70度34例。跟腱反射减弱或消失16例。

疗效标准 

(1)疼痛：按照VAS评分法评定治疗前后的疼痛变化程度；(2)镇痛效果评级标准；优：症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，生活、工作恢复如病前。良：症状明显缓解、偶尔短暂加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习，但有时仍不适。差：症状减轻后几日又复原疼痛，需常用止痛药，体征大部分如前，活动与治疗前基本一样或只恢复到正常的一半，难以胜任原工作，生活自理受限。无效：疼痛如前或加重，体征无变化或加重，活动无变化或加重，生活不能自理[2]。 

治疗结果 

本组60例。随访1~6个月。术后3日VAS评分：0分35例，1~3分13例，4~6分10例，7~10分2例。疗效评级：优48例，良10例，差2例，无效0例，优良率96.67%。随机10例患者术后1~6个月复查CT见突出的椎间盘有一定缩小，神经组织受压减轻，但未见突出椎间盘完全消失者。术后并发体位性头昏、头痛等低颅压症状3例，经去枕平卧及补液治疗后，均在1~3天完全恢复。

治疗腰椎间盘突出症的方法目前很多，大致有保守、微创以及手术等多种方法。保守治疗方法是治疗腰椎间盘突出症的主要方式之一，它可以治愈大部分患者，在没有微创和手术这两种方法以前发挥了很大的作用，特别是对初次发病突出物较小、症状较轻的患者起到了积极的作用。手术治疗腰椎间盘突出症亦有良好效果，但术后复发者再手术难度大且患者畏惧手术的风险。微创介入治疗具有损伤小、安全以及费用低等优点，越来越受到患者及医生的重视和接受，目前的微创治疗方法中臭氧、射频热凝靶点消融术将射频电流直接作用于突出部位，使致病部分的髓核变性、凝固、收缩，减少体积，解除压迫，很少伤及正常的髓核组织，同时间接阻断髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，术后症状立即消失或减轻，有效率达95%以上，治疗时不使用局麻药物、激素和抗生素，使治疗更安全。

射频用穿刺针直径只有0.71mm大小，穿刺时患者痛苦极小，操作更安全，神经监测功能和时间、温度有可控制性，不会造成神经根的热损，阻抗的显示能测定出被治疗组织的性质，85℃～95℃的温度很少引起出血，继发的创伤和高温发生感染的几率很低，尚未出现明显不良的并发症。

本组病例未出现过椎间盘炎等术后感染并发症。

臭氧、射频热凝靶点消融术是一种穿刺技术要求高要且毁损范围较小的一种治疗方法，故在操作过程中，必须注意：在选择靶点上务必准确，要有脊柱的立体感，仔细阅读影像学资料，想象出突出的髓核在椎管内与被压迫神经根的立体关系，进而才能找出治疗疾病的最佳靶点。在穿刺过程中，不能轻易进入椎管，在黄韧带上调整好穿刺角度，在正位上和侧位上准确定好位后，有把握地穿刺到靶点。当到靶点后不要将针进入椎间隙内过深，否则毁损不到突出的髓核达不到治疗效果。若遇到升温困难时不要急于求成，要仔细操作检查仪器的每个连接和调整穿刺针的位置。