北京京都儿童医院周高俊副院长带领呼吸过敏科医生共同录制的“春暖花开话过敏”系列讲座，邀请到了行业泰斗和专业大咖加盟，权威为您解读过敏、呼吸相关知识。精彩的专业讲座能够帮助更多的孩子和家长、规范诊疗，科学防护！
今天由北京大学第三医院儿科的主任医师李在玲教授大家详细讲解“春暖花开话过敏”系列讲座第九期：婴幼儿辅食添加的问题与对策。
大家好！我是来自北京大学第三医院儿科的主任医师李在玲，我的主要专业是消化系统疾病与过敏性疾病的诊治。很荣幸能够参与到“春暖花开话过敏”这个系列讲座，在这里特别感谢北京京都儿童医院策划的这个过敏系列讲座，感谢周高俊院长的团队对我的邀请。
我今天和大家讲解的题目是：过敏婴儿辅食添加的问题与对策，希望能够帮助到过敏的宝宝和家长。
亲爱的爸爸妈妈们，过敏的小婴儿、小宝宝的辅食添加是个特别头疼的问题，经常有家长会问我：
什么时候我们的宝宝可以加辅食啊？
加了辅食会不会引起过敏啊？
有哪些辅食我们应该加呢？
这些问题时常困扰着家长。
今天我们一起来看一看如何添加辅食，另外，添加辅食是不是必要的，他对孩子的生长发育有什么样的影响？
辅食添加的必要性及影响因素
辅食的问题，不单单是在家长的心目中或者脑海里，我们医生也有很多的困惑。大家可以从发表的文献的量来看，这个问题逐渐的引起了儿科医生的注意。
在国内的学术期刊上发表的文章的篇数，也就代表了这些医生们对于辅食这个问题的一个关注度。从1981年开始到2017年这样一个年代的跨度，可以看到文献的量是成一个逐渐上升的一个趋势。
所有的跟儿童保健和健康有关的比较著名的杂志，也都刊登了不少关于婴儿辅食添加的文章，同时有一些比较著名的单位，比如我们熟悉的CDC（中国疾病预防控制中心），还有像预防医学科学院、华西公卫学院、北京大学医学部等，好多这种比较重量级的研究单位也都有婴幼儿辅食添加的研究文章的发表。
辅食添加的定义
小宝宝为什么要添加辅食呢？实际上无论是正常的婴儿也好，或者是有病的婴儿也好添加辅食它是一个过程。
当单纯母乳喂养或配方奶喂养不能满足婴幼儿生长发育需求时，在继续乳类喂养的同时，添加其他性状的食物予以补充营养，这个过程，我们称为辅食添加。
那有的爸爸妈妈就会问，我们的宝宝母乳吃的很好，或者我们吃配方乳的很好，我们需要添加辅食吗？
一定是要添加的。
我们举个小小的例子，如果说既然吃乳类食品能够特别好的话，那我们人类长大了为什么还要去吃五谷杂粮呢？我们是不是就吃乳类食品来的更简单更方便呢？
辅食添加的必要性
实际上辅食的添加是十分必要的，因为它意味着有三个方面的儿童发育和婴儿发育的进展，哪三个方面呢？
一方面是新的食物摄入，宝宝能有味觉方面的一个发育，进食这些食物的体验，让孩子的神经系统也得到很好的发育。
第二点，食物本身它提供了比较合适的微量和宏量的营养素。什么是宏量营养素呢？就是我们日常所需要的，三大营养素：蛋白质，脂肪，碳水化合物。微量元素，大家也都知道，营养素也就是微量元素，一些矿物质等。
这些营养素合理合适平衡了，宝宝就能满足他生长发育的需要，而且保证它生命早期和晚期的比较好的结局，换句话说就是让他生命早期生命晚期也很少生病，能够健康的成长。
还有一方面，最主要的原因就是训练宝宝的口腔的咀嚼和胃肠的消化能力。
我举个简单的例子：有一个三岁宝宝的外祖母带着他来看病，说李大夫我们家孩子都三岁了咀嚼还不好，稍微有点硬的东西，嚼两口嚼不动就吐出来了，根本没有吃，我问她宝宝辅食什么时候加的，她说两岁才开始加，太晚了。
错过了宝宝所应该具有的咀嚼功能的一个发育的窗口期，像这种情况对孩子将来的喂养就会造成很大的干扰，会影响他的喂养和营养素的摄入。
什么时候开始加比较合适呢？也是有一定的规律可循的。
婴儿在生后第一年要逐渐完成从单纯乳类喂养到多样化固体食物和饮品喂养的转换。
食物转换的时间、如何喂养婴儿以及在不同年龄段为其所提供的食物将会对婴儿健康产生近期和远期的影响。
辅食添加不合理可能造成婴幼儿营养不良或过剩，免疫力低下以及增加过敏性疾病风险。
添加辅食的影响因素
什么情况下会影响到我们添加辅食呢？
实际上，特别是过敏的宝宝，妈妈都纠结死了，无数的妈妈向我这儿求助，我的宝宝怎么办呢？加辅食加不上去，加什么好呢，等等这样的问题。
影响这些宝爸宝妈添加辅食的影响因素，其实就是知识的匮乏，途径的缺乏和传统观念所造成的。
我曾经碰到过这样的一个妈妈，她的宝宝已经三岁了，是一个过敏宝宝，第一次找我看病的时候，问宝宝的是什么，她说吃的是氨基酸配方，没有问题。
因为这个宝宝吃其他的食物都会出现过敏，包括牛奶蛋白，包括其的蛋白。但是他已经三岁了，那孩子很瘦，明显的营养不良，除了吃这个氨基酸配方以外还吃什么呢？他还要喝粥，这个粥是怎么做成的呢？是用这个水煮烂了以后，还要用筛子把这个米再筛一遍筛出来，喝剩下的这个筛过的米汤。那还有多少成分？营养成分几乎就是很少很少。
那么为什么会这样呢？她告诉我说，是别人告诉他的那这个孩子过敏就是什么都不能吃，什么辅食都不能加，她也尝试了一些辅食但出现了问题，就不加了。说明了这个家长获得知识的途径不是来自医生，而是来自别人，这个别人是什么身份，可能是姥姥，奶奶；有可能还是邻居，还有可能是微信圈里的其他的家长。
那么还有呢影响因素就是一些商业公司的炒作，为了卖某种东西，就想让家长去买某些东西，这个也是影响因素。
还有就是农村和城市的一个影响因素。有人做过一些研究，印度它的这个城乡的差别比较大，而且它有各个种族和种姓的差别比较大。发现在这些不同的地区，农村还是城市在这些不同的种族和种姓的这些人群里面，他们添加辅食的影响因素还是不同的。
辅食添加的原则
那家长就会问了过敏宝宝添加辅食的时间和正常宝宝是不是要一样的？答案是肯定的。
过敏宝宝添加的辅食的时间不要早于4个月，也不要晚于6个月，一定是要和正常的宝宝是一样的。
辅食，能够满足刚才我说的这些婴幼儿的营养需求，我们只需要去给他们调整加什么东西，什么样的性状是合适的，什么样的浓度是合适的，需要去给他进行这方面的一个调整就可以了。
另外要注意的就是果汁和含糖的饮料在一岁以内尽量避免加，因为会影响到孩子的味觉，而且过多的碳水化合物的摄入也会使得孩子的营养发生不均衡的情况。
还有就是盐和糖，尽量不要在辅食中添加。但是得根据情况而定，如果这个宝宝你做的辅食本身就没有任何的味道，又特别特别不好吃，那还是要根据需要去适当的添加，让她感觉爱吃了，这个食物才能给他补充上营养，才能获得更多的满足。
还有对于这些宝宝要注意铁剂的补充。
辅食其实最主要的是要起到营养的作用，当然还会对他的牙齿的发育，他的神经系统的发育，对他的这个味觉感官系统的发育都会有好处。
其实我们可以看得出来，在生后，孩子就会有一些吸引的反射，为什么说要提出是4至6个月的时候要添加辅食呢？因为这个年龄阶段他的肾脏的功能也好、胃肠道的功能也好、口腔的能力也好，都已经准备好了，可以开始添加了。
我们可以看看它的关键的年龄点，无论说是从时间上来说，还是说从有一些牛奶蛋白是什么时候添加，还有容易引起过敏的食物什么时候添加等，这张表大家可能都能看的比较清楚。
在4个月5个月6个月的时候就要开始逐渐的可以引入过敏的食物，比如说花生，小麦，如果加的时候，孩子只要不是过敏的孩子，我们就不要怕去加这些过敏的食物。
那么还有加什么样的性状的东西,我们可以看到在4个月的时候加的是糊状的，到了6个月以后就要加这种颗粒状的，块状的，到12个月以后就加块状的食物，一步一步的来添加这样的食物。
早产儿辅食的添加
像早产儿，添加没有特别好的一些循证医学的依据。但早产儿什么时候应该加辅食，也是有一些根据。
比如说英国一些研究说早产儿Baby长到5公斤的时候没有反流，自己可以用勺吃东西的时候就可以给他加辅食；有的人说那是非矫正胎龄10个月或者5公斤；还有人说是矫正胎龄三个月或者5到8个月的非矫正胎龄等，有各种各样的说法。
对于早产儿添加辅食和足月儿还是不太一样。
这里我介绍一种最新的流行的添加辅食的方法，是英国人叫做Baby-led weaning提出来的，就是由婴儿所主导的辅食的添加。
这种辅食添加它和我们现在所实行的辅食的添加不一样的，不是爸爸妈妈拿勺喂给孩子，而是让孩子自行的主动的去吃这些食物，只要他能够坐住，它能够抓块状的食物或者是这种颗粒状的食物以后，就可以主动的去给他，让他自己主动的去吃。
那么这有什么好处呢？相比于我们传统的做法比他主动性比较强，因为这个东西是他喜欢的或者是从气味或从颜色，味道，他觉得喜欢主动的去吃；第2，不用妈妈准备去做那种泥糊状的食物，减轻了妈妈的负担；第3个，就是孩子会练手眼协调，他要把这个东西抓着往嘴里放那肯定有一个手眼协调的问题。
还有，让他去适应各种各样的食物不容易出现挑食的问题；另外，孩子也不会被噎住，因为有自我保护的这样的机制。
特殊疾病的辅食添加
其实刚才一直在说过敏宝宝的辅食添加，实际上和我们正常的宝宝从时间来说没有推延，不早于4个月不晚于6个月的时间添加，但有哪些特殊性呢？
过敏是世界性问题
过敏发生率逐年增加
过敏，实际上现在发病特别多是一个世界性的问题，从这个五颜六色的图来看，无论是发展中国家还是发达国家都有过敏性疾病的发生。
我们要从一个国家的数据再看看发生率增加的情况。以英国为例，从20世纪70年代到90年代，短短的20年中他们的过敏性疾病几乎是呈直线增长的趋势。实际上我们国家现在也是这样，随着时间的推移我们现在过敏性疾病也是越来越多，不仅家长会抱怨，我们的大夫会抱怨“哎呀，这过敏性疾病怎么看不完呀!”
还因为环境的影响,工业化的发展和全球化的发展所导致的过敏性疾病也是增多了。
那么这里家长说那我孩子过敏了，怎么办呢？饮食回避不吃这个食物要多长时间能好呢？
Lozinsky 等学者报道：食物回避4周后，98%的患儿症状改善。
2%的患儿，4周后，仍需要进一步持续食物回避以便症状改善。
有人报道，就是非Ig-E介导以胃肠道为主的这种过敏，大概回避四周以后百分之九十八的孩子症状是可以改善的。比如有消化道症状，腹泻，呕吐，反流，肚子疼，胀气等是可以明显好转的。
还有百分之二的孩子在4周以后，还需要再继续的去进行饮食的回避，随着年龄的推移都能够自己逐渐的好转，包括像牛奶包括鸡蛋等等，只有少数的食物，比如说有壳海鲜，比如说像花生等，可能需要比较长的时间，甚至有人终身都不能好转。
那么我们只需要回避这些不能好转的食物就可以了，其他的一些即使它是容易引起过敏的，我们可以在添加辅食的时候给予尝试。那么相对来说有哪些食物需要慢慢尝试呢？
这些食物呢，稍微慢一点加，其他蔬菜水果谷类食物都可以在4至6个月的时候比较早的去添加。
过敏儿童存在生长发育的迟缓
那么食物过敏的孩子为什么必须要添加辅食？因为它们会存在着生长发育的迟缓。这种生长发育的迟缓是因为摄入食物不平衡，营养不均衡所导致的。
这项研究提到这些过敏的宝宝们无论是从身高还是体重还是头围来说，过敏和不过敏的孩子有明显的差异。
除了过敏和不过敏的孩子在生长发育上有差异以外，一种过敏和多种食物过敏的之间也有差异，也就是说食物过敏种类越多，就越容易造成他出现生长发育迟缓，因为你要回避的食物就多了，所以营养就更加不均衡。
我们再比较一下，那他摄入量是不是一样的呢？实际上所摄入的热卡基本上是相同的，但是，有一些摄入的东西会减少，比如说维生素A会有所减少，那他可能回避了一些食物以后，维生素A的水平就下降了。
我们同样会看到牛奶蛋白过敏的孩子，要吃没有牛奶蛋白的食物会造成一些营养素的缺乏，蓝色的是牛奶蛋白去除了的奶制品，绿色的是没有去除的，我们看两者还是有差别的，就是需要的东西相对来说还是比较少。
过敏患儿的辅食添加
那么过敏的宝宝能不能加辅食呢？我刚才说了时间确定4到6个月，那真的能不能在这个时间段来加呢？
其实有很多的国外的文献提示我们。比如说在加鸡蛋的时候有人做了这样一个研究，给这个湿疹的宝宝（过敏的孩子）加鸡蛋，我们看到过敏有湿疹的孩子和没有湿疹的孩子看看他在4个月的时候启动，到最后，在12个月的时候看看这些宝宝有没有发生鸡蛋过敏。
我们可以看得出来，早干预这组实际上鸡蛋发生过敏的要比晚加鸡蛋的这个组要低得多，一个是百分之三十三，晚加的是百分之五十一。同样像花生，牛奶，芝麻等都有人做过类似的研究大家研究的结果的一致性就在于：早加的这些食物比晚加的甚至可能会不容易引起过敏的发生。
那就存在一个早期的口服免疫耐受的问题，就是我加了以后，逐渐的能够刺激宝宝的免疫系统来认识这些食物，知道这个食物我认识了，它是好的我不去反抗他，我不去把它清除，过敏反应就不会发生。
如果我老是不加，那么这个食物，一但出现在宝宝体内免疫系统就会认为这是个坏的食物，不能让体内吸收就会启动它的免疫系统跟它战斗，把它清除了。而这个清除的过程就会出现强烈的一个免疫反应或者是过敏反应。
食物制作途径
食物的制作的过程也是需要妈妈关注的。为什么这么说呢？我们可以看到两条曲线。
这两条曲线很有意思，一条曲线在英国因为食物严重过敏反应而导致住院率的增加，第二个曲线就是对于宝宝的这种辅食的消费的增加。这两条曲线趋势几乎是一样的，那就说明一个什么问题呢？
说明在选择宝宝或者消费这些宝宝食物的时候，在这个过程中有可能就会出现严重的食物过敏反应。
什么样的东西会造成出现严重的食物过敏呢？
乳化剂
乳化剂，是一些食物里面添加的，在说明书里会有，那我们可以看到，乳化剂会影响到这个肠道黏膜屏障。
黏膜屏障就像我的手指一样，正常状态下它应该是一个一个紧紧排着的，那没有缝隙让大分子的蛋白透过到肠上皮细胞，就不会引起肠道的免疫系统对它发生反应。
但是，这种乳化剂会造成这些缝隙的增加，如果缝隙增加了以后细胞和细胞之间缝隙增加了，一些大分子的食物或者蛋白就可以通过这个缝隙来到上皮细胞，就会造成上皮细胞的损伤。
我这里有三张图分别显示了细胞损伤的不同的情况。
水和乳化剂，一个比较明显的看到上皮细胞受到损伤的。
晚期糖基化终末产物
除了这个乳化剂以外，还有一种产物叫做晚期糖基化终末产物，这个是什么东西呢？
晚期糖基化终末产物（Advanced glycated end-products ，AGE）是指在非酶促条件下，蛋白质、氨基酸、脂类或核酸等大分子物质的游离氨基团与还原糖的醛基经过缩合、重排、裂解、氧化修饰后产生的一组稳定的终末产物。
那么来源有哪些呢？
其实最主要还是食物本身的组成成分，对食物进行烹饪和加工过程中形成的这种晚期糖基化产物。
所以要注意，宝宝早期的时候最好尽量要避免吃特别多油，炸的，烧烤的，这样的食物，会形成一些晚期的糖基化终末产物。
为什么会出现这个现象？
RAGE（Receptor for advanced glycated end-products ）在树突状细胞、巨噬细胞、T、B淋巴细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面呈现一个高表达的状态。
AGE与RAGE结合导致细胞活化、扩增，就会导致这些细胞迅速的生长，而这些细胞都是免疫细胞。如果免疫细胞多了以后，会出现一个免疫增强的情况，会造成出现过敏反应。
今天我们花一点时间和大家分享的就是关于过敏宝宝怎么样去加辅食的内容，主要的点在哪呢？
• 总结 •
适时添加辅食对婴儿生长发育有益
对足月儿和早产儿添加辅食时间不同
对有特殊疾病患儿或者高风险患儿
辅食添加的循证依据
有更多方面值得进一步探索
今天和大家分享的就是这么多，欢迎大家呢和我在网上或者在线下讨论，也欢迎更多的爸妈能够说说自己的宝宝的一些经验和体验，我们来一起共同探讨怎么样给宝宝加辅食能最好能满足他的生长发育的需要。
好了，今天和大家的分享就到这儿，谢谢大家！
李在玲
主任医师 博士生导师
北京大学第三医院儿科主任医师
现任第十一届中华医学会消化病学会儿科学组副组长
中国医师协会儿科消化内镜专业委员会副主任委员
北京医学会儿科分会消化学组副组长
中国医药教育协会儿童临床用药评价专业委员会副主委
中华医学会儿科分会临床营养学组委员
中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用委员会食物过敏学组委员
中华医学会变态反应分会儿科学组委员
中华预防医学会微生态分会儿科学组委员
全国中西医结合学会儿科分会委员
北京医学会变态反应分会委员
《中华儿科杂志》、《国际儿科杂志》、《中华临床实用儿科杂志》、《中国生育健康杂志》、《临床儿科杂志》等杂志编委。
