通过对类风湿性关节炎阴虚证型病因病机的分析，确立养阴清热、宣痹通络为大法,对类风湿性关节炎临床常见的阴虚证候进行了深人探讨，有效地指导了临床实践。
类风湿性关节炎作为一种特殊的痹证，其病因远较一般痹证复杂，阴虚络热证的病因病机主要有以下几点：
1.稟賦不足。主要是指肾精不足。类风湿性关节炎无论寒证、热证、虚证、实证，肾精不足是其共同的病变基础,尽管初起多以邪实为主,然此种邪实必兼有本虚的一面。风湿病学研究表明遗传因素在类风湿性关节炎发病中起了重要作用。
2，性别因素。女性的发病率明显髙于男性，这与女性的经、孕、胎、产等激素水平变化有关。研究表明类风湿性关节炎发病率男女之比为142～幻。妊娠期间病情减轻，口服避孕药的女性发病减少，而产后病情通常恶化。女体属阴，以血为主，以血为用，肾精不充，则肝血不足，加之经、孕、胎、产皆使营血更亏，冲任督带空虚，外邪侵袭而发为历节。
素体阴亏。《素问|阴阳应象大论》篇曰：“年四十，阴气自半也……”中医衆有“瘦人多火”之说，肝肾阴液亏虚多见于年老体瘦之人；此外烦劳过度而喑耗阴血或房事不节而耗损精血，均可致阴亏液乏。阴血不足，一则易致经络不利，生痰生瘀；二则由于络脉不充，易感风、寒、湿三气，使血脉嵌滞；故常见关节肿痛有热感，夜晚加重，烦热盗汗丨形成阴虚络热的病理机制，久则导致骨关节损害,筋肉赛缩。
痹久化热伤阴。除直接感受火热之邪可损伤阴液外，风寒湿邪痹阻经络，郁久亦可化热伤阴，素体阳盛或阴虚血弱之体以及嗜酒辛辣,内有蕴热等均是促使这一转化的重要因素。
用药不当。长期服用辛香走窜之品及虫类捜风药，一则直接耗气伤阴；二则可使邪从热化,久则肝肾阴伤。偏于阴虚的体质不宜久用温燥药物，以免重伤阴液。另外肾上腺皮质激素为纯阴之品,久用、过用肾上腺皮质激衆也是痹久阴伤、经络蓄热的重要原因。
类风湿性关节炎中駡阴虚型的患者临床常表现为关节疼痛，局部肿胀，或变形强直,皮色变红，^：觉热,潮热口干，腰膝酸软，小溲色黄，舌质红，舌苔薄或少苔、光剥，脉象细数。此证型常是阴虚为主兼见经络蓄热征象,根据古代医家的论述和临床实践称之为“阴虚络热证”。
治疗:养阴滋肾，清热宣痹，消痰化疲通络。方药：舒关清络冲剂。
组成:生地、制首乌、秦苏、石楠藤、鬼箭羽、胆南星、地龙等。养阴重在肝肾二脏,尤其应重补肾。张景岳认为“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证”，所以“治痹之法,最宜峻补真阴，使血气流利,则寒邪随去;若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病.矣”。肾藏精主骨、肝藏血主筋,肾为先天;^，女子以肝为先天，而类风湿性关节炎的发病与先天禀賦不足有关。因此肝肾之阴得养，筋骨得濡,根本得固，邪不易侵,有利于病情恢复。此外由于乙癸同源，补肾即补肝,临床以补肾阴为主即可，无须再用大量补肝之品。
清热包括情虚热、痰热、瘀热、湿热。经络蓄热是类风湿性关节炎阴虚络热证缠绵难愈的重要原因，热可耗伤阴精，热能灼津成痰，血热互结可以成瘀,《金匮要略》曰：“热之所过,血为之凝滞。”另外热与湿合，热蒸湿动，湿遏热伏，壅阻气血，终致湿热痰療胶结于关节筋肉乃至賍腑而成为顽症。因此必须本着有热必请的原贝!I，辨清热邪的性质分别予以滋阴滑热、化痰清热、凉血散瘀、清热利湿等法。
宣痹通络是类风湿性关节炎阴虚络热证的治疗中心，因本病较顽固，治疗时可选用一些藤类、枝类、节类的药物，并可用虫类搜风通络药,前人谓“风邪深入骨骱，如油人面，非虫紋搜剔不克为功”。故虫类药有“剔络”、“松动病裉”的作用，为"截风要药’’。此外要注意痰瘀的病理因素，瘐疲互结可使关节肿大、强直、变形，直至丧失功能。痰来自津，疲本乎血，津血同源，痰辦亦同源。瘀血内阻久必生痰，痰浊停滯更致血瘀。二者参杂并见，互为因果,因此治痰与活血不可截然分开。
阴虚络热证在病程较长的类风湿性关节炎病人中占有一定的比例，且有资料显示类风湿性关节炎合并干燥综合征者可达30冗以上，病人可兼见口眼干燥等症状，本身阴虚较重，如失治误治，重伤阴液，日久必生骨蚀筋萎之变，导致残疾,应引起临床医生的重视。类风湿性关节炎患者即便有典型的阳虚表现,如局部关节肿痛、不红、无热感、遇寒痛增等，也要辨淸在阳虚内寒的同时是否存在阴血不足的一面，在用乌头、附子、麻黄、细辛的同时，酌配白芍、生地、石斛之类，既可防其辛散太过，又制燥护阴，相辅相成。此外，类风湿性关节炎毕竟为自身免疫性疾病，临床仍应坚持辨证与辨病相结合，酌情加人具有抗炎镇痛药理作用的雷公藤、青风藤等，可进一步提髙疗效。
用上方上法对阴虚型的中、晚期类风湿性关节炎46例进行治疗，并与挺搏冲剂对照组41例比较，临床治愈显效率总有效率91.3096。明显优于对照组的沙.27%,73.17%。在改善主要临床症状、体征及实验室检查指标方面,亦明显优子对照组(尸〈0.05或〈0.01〉。
【病案举例】
邵某，女，46岁，农民。因双侧腕及近端掌指关节疼痛1月余，于1999年10月15日就诊。自述有类风湿性关节炎病史8年,时发时止，每次发作均伴有血沉加快，平时用消炎痛25^15口服，每日3次;^^10呢,肌注,每月2次维持。此次起病又加服风痛宁4片,每日3次;扶他林25x116，每日3次。诊见患者双侧腕及近端掌指关节疼痛有灼热感,痛剧时局部皮色变红，夜间疼痛加重，晨起腕及掌指关节僵硬，时有畏风，―关节肿胀变形，不能摄物，口千，夜间盗汗，舌质黯红，舌苔薄黄膩，脉象细。实验室检査提示：卯+，㈣1101^4。免疫球蛋白全套：1狗、1胁、切从增高。X线片显示：双腕关节间隙明显变窄，骨质疏松，左腕关节呈半脱位状态,双肘关节严重退变。证属肝肾阴虛，痰瘀阻洛，风湿久痹。治以滋阴清热、化痰消瘀、宣瘦通络。
处方：大生地108，熟地10目，川石斛10。秦艽1如，当归102，陈胆星102，炙僵蚕106，桑寄生巴戟肉102，忍冬藤208，白薇156，青风藤15。鬼箭羽158，炎全蝎5@，雷公藤58。进7剂，水煎服，每日1剂。
二诊:关节疼痛明显减轻,生活能够自理。再服上方28剂，水煎服，每日1剂。
三诊：关节疼痛不甚，灼热感消失，晨僵现象减轻，复查55只为15⑽外。说明病情得到了控制，后患者毎日仅服1片扶他林维持。
随访半年，病情稳定。
